Ένα νεογέννητο μωρό μόλις τεσσάρων εβδομάδων έχασε τη ζωή του στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουαλίας, όταν έμεινε νηστικό για ώρες και βρισκόταν πάνω σε βρεγμένα και κρύα σεντόνια. Η ιατροδικαστική έρευνα που ακολούθησε, αποκάλυψε σοβαρές ελλείψεις και παραλείψεις στη φροντίδα του.
Ανέτοιμη και υποστελεχωμένη η μονάδα νεογνών
Το βρέφος, σύμφωνα με το πόρισμα της ιατροδικαστικής εξέτασης, δεν σιτιζόταν επαρκώς, ενώ η μονάδα νεογνών παρουσίαζε «επίμονη και σοβαρή υποστελέχωση». Αυτό είχε ως αποτέλεσμα το βρέφος να παραμείνει χωρίς τροφή για τέσσερις ολόκληρες ώρες και να μην παρακολουθείται με την απαιτούμενη προσοχή. Η λοίμωξη που εμφάνισε πέρασε απαρατήρητη, όπως και το γεγονός ότι τοποθετήθηκε σε υγρά και παγωμένα σεντόνια.
Η ιατροδικαστής Ρέιτσελ Νάιτ σημείωσε ότι η νοσηλεύτρια Πασκουαλίνα Μόλο αποσύνδεσε τον σωλήνα σίτισης για να μπορέσουν οι γονείς να κρατήσουν αγκαλιά το παιδί τους, παρά το γεγονός ότι είχε δοθεί ιατρική εντολή για συνεχή σίτιση.
Χωρίς βασικά υλικά και με καθυστέρηση στη δράση
Μετά την αποσύνδεση του σωλήνα, διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμες νέες γραμμές σίτισης, εξαιτίας της «χαοτικής διαχείρισης» του εξοπλισμού και των καθυστερήσεων στην παραλαβή υλικών. Η Νάιτ τόνισε: «Είναι απίστευτο ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμοι σωλήνες σίτισης στη μεγαλύτερη μονάδα νεογνών στην Ουαλία».
Η νοσηλεύτρια αναγκάστηκε να καλέσει άλλη πτέρυγα, που βρισκόταν πέντε λεπτά μακριά, για να προμηθευτεί έξι σωλήνες. Όμως η μεταφορά τους καθυστέρησε περίπου μιάμιση ώρα. Όταν τελικά τοποθετήθηκε ο νέος σωλήνας, φέρεται να τοποθετήθηκε λανθασμένα, καθώς η νοσηλεύτρια τελούσε «υπό πίεση» για να βοηθήσει στη γέννηση άλλου βρέφους, όπως καταγράφει η Daily Mail.
Απόκρυψη γεγονότων και ελλιπείς εξετάσεις
Σύμφωνα με την έρευνα, η Μόλο δεν ενημέρωσε κανέναν για το διάστημα που το παιδί έμεινε χωρίς σίτιση, ούτε προχώρησε σε αιματολογικές εξετάσεις για να αξιολογηθεί η κατάσταση του. Το Δικαστήριο Coroner στο Πόντιπριντ ενημερώθηκε πως η ζωή των γονιών άλλαξε για πάντα μετά από αυτή την τραγωδία.
Η έρευνα σημείωσε επίσης ότι το προσωπικό στη μονάδα ήταν υπερφορτωμένο και αναλάμβανε πολύ περισσότερες ευθύνες από όσες επιτρέπει η αναλογία προσωπικού-νεογνών, με αποτέλεσμα οι νοσηλευτές να φροντίζουν διπλάσιο αριθμό βρεφών απ’ ό,τι προβλέπεται.
Και τα λάθη συνεχίζονται
Η τραγική αλυσίδα παραλείψεων δεν σταματά εκεί. Σοβαρές παρατυπίες εντοπίστηκαν και στη συμπλήρωση του ιατρικού φακέλου του μωρού. Έλειπαν βασικές πληροφορίες, ανάμεσά τους και οι κρίσιμες παρατηρήσεις για την περίοδο 16:00–17:00 της 9ης Μαΐου. Εκείνη την ώρα, μία άλλη νοσηλεύτρια παρατήρησε ότι το βρέφος «έδειχνε διαφορετικό».
Τα αιματολογικά αποτελέσματα που ακολούθησαν κρίθηκαν «ανησυχητικά», αφού το μωρό παρουσίαζε υπογλυκαιμία, μεταβολική και αναπνευστική οξέωση και ήταν υποθερμικό.
Τέσσερις κρίσιμες ώρες χωρίς τροφή
Στις 18:00 έγινε αντιληπτό ότι το βρέφος δεν ήταν σωστά συνδεδεμένο με τον σωλήνα σίτισης, και αυτό συνέβαινε επί τέσσερις ώρες. Ο σωλήνας είχε διαρροή και το παιδί βρισκόταν πάνω σε υγρά, κρύα σεντόνια. Οι ειδικοί υπογράμμισαν ότι αυτό το διάστημα νηστείας επιβάρυνε σημαντικά τον οργανισμό του βρέφους, που χρησιμοποίησε τα λιγοστά ενεργειακά του αποθέματα σε μια περίοδο που έπρεπε να δώσει μάχη με τη λοίμωξη.
Η κατάσταση του ήταν ήδη επιβαρυμένη: πρόωρο, με δύο ακόμη παθήσεις, υπογλυκαιμία, υποσιτισμό, αφυδάτωση και υποθερμία. Το ποσοστό επιβίωσης από σηψαιμία σε τέτοια βρέφη κυμαίνεται μόλις στο 25% με 30%.
Ανεπαρκής φροντίδα χωρίς λογοδοσία
Η ιατροδικαστής Νάιτ χαρακτήρισε τη φροντίδα που έλαβε το μωρό ως «εντελώς ανεπαρκή» και επεσήμανε τις ευκαιρίες που χάθηκαν, με πιο χαρακτηριστικό το τετράωρο χωρίς σίτιση. Επισήμανε ακόμη ότι η συνολική έλλειψη φροντίδας τις προηγούμενες ημέρες αποτέλεσε «δυσάρεστη συγκυρία», και πρόσθεσε ότι, λόγω μικρής νομικής διαφοράς, δεν καταγράφηκε επίσημα περίπτωση παραμέλησης.
To «alldaynews.gr» αποποιείται κάθε ευθύνη από τις αναδημοσιεύσεις άρθρων τρίτων ιστοσελίδων, για τα οποία (άρθρα) την ευθύνη την έχει ο υπογράφων ως πηγή.
