Μια 62χρονη γυναίκα έπεσε σε κώμα και τελικά διαπιστώθηκε εγκεφαλικά νεκρή, έπειτα από λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο νοσοκομείο. Η οικογένειά της, σε μια συγκινητική πράξη, αποφάσισε να δωρίσει τα όργανά της, προσφέροντας ζωή σε άλλους ανθρώπους.
Από το εγκεφαλικό στο μοιραίο λάθος
Η γυναίκα είχε μεταφερθεί στο Τζάνειο νοσοκομείο με ενδείξεις εγκεφαλικού. Εκεί, εξαιτίας ασυνεννοησίας ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό, της έγινε μετάγγιση λάθος ομάδας αίματος, παρόλο που δεν υπήρχε άμεση ανάγκη για τέτοια διαδικασία.
Αμέσως μετά τη μετάγγιση, η ασθενής άρχισε να παρουσιάζει σπασμούς και να κάνει εμετούς, ενώ υπέστη και πολλαπλά εγκεφαλικά επεισόδια. Για 45 ολόκληρα λεπτά παρέμεινε χωρίς καμία ιατρική φροντίδα, μέχρι να λάβει τελικά τις πρώτες βοήθειες.
Ένας μήνας μάχης στη ΜΕΘ
Για έναν μήνα, η 62χρονη νοσηλευόταν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, με τους γιατρούς να δίνουν σκληρή μάχη για τη ζωή της. Ακόμη και στο πιο αισιόδοξο σενάριο, η ανάνηψη της θα συνοδευόταν από σοβαρά προβλήματα υγείας.
Σύμφωνα με τον τηλεοπτικό σταθμό ΣΚΑΪ, πρόσφατες εξετάσεις επιβεβαίωσαν ότι η γυναίκα είναι πλέον εγκεφαλικά νεκρή. Η οικογένειά της, που καταγγέλλει πως έμαθε για το λάθος αρκετές ώρες μετά το περιστατικό, πήρε την γενναία απόφαση να προχωρήσει στη δωρεά των οργάνων της.
Ωστόσο, για να γίνει κάτι τέτοιο, θα πρέπει να προηγηθούν ειδικές ιατρικές εξετάσεις όπως προβλέπεται από το πρωτόκολλο, και ακόμη δεν είναι βέβαιο αν η διαδικασία θα ολοκληρωθεί.
Το πόρισμα αποκαλύπτει αλλεπάλληλες παραβιάσεις
Η έκθεση του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία για το περιστατικό είναι καταπέλτης. Το βράδυ που η γυναίκα μεταφέρθηκε στο Τζάνειο, φαίνεται πως τίποτα δεν λειτούργησε σωστά.
Η έρευνα εντοπίζει οκτώ σοβαρές παραβάσεις, όπως παραβίαση των πρωτοκόλλων μετάγγισης, αστοχίες στον ιατρικό εξοπλισμό και έλλειψη βασικών μέτρων ασφάλειας.
Η ασθενής εισήχθη με ήπιο νευρολογικό πρόβλημα, όμως εξαιτίας ενός κατεστραμμένου εκτυπωτή και της αδυναμίας του προσωπικού να διαχειριστεί σωστά την κατάσταση, κατέληξε σε τραγική κατάσταση.
Ο δικηγόρος της οικογένειας επισημαίνει ότι η μετάγγιση έγινε από έναν 30χρονο βοηθό νοσηλευτή, χωρίς την παρουσία επιβλέποντος ιατρού ή επόπτη νοσηλευτή, όπως επιβάλλει το πρωτόκολλο.
Χωρίς ταυτοποίηση και με λάθος πληροφορίες
Σύμφωνα με την ΕΡΤ, κανείς από τους ασθενείς στο θάλαμο —ούτε και η ίδια η 62χρονη— δεν φορούσε το ειδικό βραχιολάκι με τα προσωπικά τους στοιχεία και τις απαραίτητες πληροφορίες νοσηλείας. Ο λόγος ήταν η βλάβη στον εκτυπωτή του 5ου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, που εμπόδισε τη διανομή τους.
Η σύγχυση εντάθηκε όταν η πρώτη νοσηλευτική βάρδια αριθμούσε τις κλίνες λανθασμένα, με αποτέλεσμα οι επόμενες βάρδιες να μην γνωρίζουν ποιοι ασθενείς βρίσκονταν σε ποιες θέσεις. Έτσι, έγινε η μοιραία μετάγγιση στην 62χρονη και για 45 λεπτά κανείς δεν την πλησίασε.
Τελικά, ένας συνοδός άλλου ασθενούς την εντόπισε σε κρίσιμη κατάσταση και ειδοποίησε τον 30χρονο νοσηλευτή και το ιατρικό προσωπικό, που έσπευσαν να παρέμβουν.
Η πρώτη εκτίμηση απέδωσε το λάθος σε κόπωση του προσωπικού. Ωστόσο, όπως αποκαλύφθηκε στη συνέχεια, οι βάρδιες είχαν τηρηθεί κανονικά.