Το πόρισμα για την τραγωδία στα Τέμπη αποκαλύπτει πλήθος λαθών και παραλείψεων, με επίκεντρο τον ανθρώπινο παράγοντα και τις συστημικές δυσλειτουργίες στον ελληνικό σιδηρόδρομο. Τα ευρήματα προκαλούν σοβαρά ερωτήματα για την ασφάλεια και τις διαδικασίες που ακολουθούνταν.
Πυρόσφαιρα και το ενδεχόμενο άγνωστου καυσίμου
Ένα από τα πιο ανησυχητικά σημεία του πορίσματος αφορά την πυρόσφαιρα που καταγράφηκε στα βίντεο του δυστυχήματος. Ο Bart Accou από την ERA ανέφερε πως είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να ευθύνονται για το φαινόμενο. Αντιθέτως, οι αναλύσεις δείχνουν ότι υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο παρουσίας άγνωστου υγρού καυσίμου, κάτι που πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω.
Το ανθρώπινο λάθος και οι ανεπάρκειες του συστήματος
Το εκτενές πόρισμα των 178 σελίδων επιβεβαιώνει ότι το δυστύχημα οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος, αλλά και σε σοβαρές ελλείψεις ασφαλείας. Η έκθεση περιγράφει αναλυτικά τις ενέργειες του σταθμάρχη της Λάρισας, ο οποίος χάραξε χειροκίνητα τη διαδρομή της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62, χωρίς να προσέξει ότι το κλειδί 118 Α/Β ήταν σε λάθος θέση. Το αποτέλεσμα ήταν το τρένο να μπει στη γραμμή καθόδου, όπου κινούνταν ήδη η εμπορική αμαξοστοιχία.
Το γεγονός αυτό αναδεικνύει την έλλειψη δικλείδων ασφαλείας στον ΟΣΕ, καθώς και την ανεπαρκή εκπαίδευση του προσωπικού. Παράλληλα, η Hellenic Train, που διαχειρίζεται τα δρομολόγια, και η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), που έχει εποπτικό ρόλο, εμφανίζονται να μην ανταποκρίθηκαν στις υποχρεώσεις τους.
Δείτε ΕΔΩ τη σύνοψη του πορίσματος για την τραγωδία των Τεμπών.
Δείτε ΕΔΩ ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά.
Το λάθος του σταθμάρχη και η αλυσίδα παραλείψεων
Ο σταθμάρχης, που είχε μόλις ένα μήνα υπηρεσίας, προχώρησε σε χειροκίνητη χάραξη διαδρομής αντί για την αυτόματη διαδικασία που προβλεπόταν. Είχε χρησιμοποιήσει στο παρελθόν την αυτόματη χάραξη, αλλά εκείνο το βράδυ δεν την εφάρμοσε. Η λανθασμένη τοποθέτηση του κλειδιού 118 Α/Β δεν έγινε αντιληπτή, με αποτέλεσμα το μοιραίο λάθος.
Το ακόμα πιο ανησυχητικό είναι ότι ο οδηγός του επιβατικού τρένου θα μπορούσε να εντοπίσει το πρόβλημα, αφού η θέση του κλειδιού υποδείκνυε είσοδο σε λάθος γραμμή. Ωστόσο, δεν εξέφρασε καμία ένσταση, γεγονός που αποδίδεται σε συχνές αστοχίες του δικτύου, στις οποίες οι μηχανοδηγοί ήταν πλέον συνηθισμένοι.
Δείτε ζωντανά
Λάθη στις επικοινωνίες και χαμηλά πρότυπα ασφαλείας
Ένα ακόμα σοβαρό ζήτημα που αναδεικνύεται από το πόρισμα είναι η κακή πρακτική στις επικοινωνίες μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών. Ο σταθμάρχης έδωσε άδεια αναχώρησης στο τρένο προφορικά, χωρίς να χρησιμοποιήσει τις καθιερωμένες τυποποιημένες εκφράσεις ασφαλείας. Σύμφωνα με τους συντάκτες της έκθεσης, αν η επικοινωνία είχε γίνει σωστά, ο μηχανοδηγός θα είχε πιθανώς αντιληφθεί το λάθος και θα είχε ειδοποιήσει τον σταθμάρχη.
Το πρόβλημα επιδεινώνεται από τις συχνές αστοχίες του σιδηροδρομικού δικτύου. Την ημέρα της τραγωδίας, στο τμήμα Παλαιοφάρσαλα – Λάρισα και Λάρισα – Νέοι Πόροι η κυκλοφορία γινόταν σε μονή γραμμή για αρκετές ώρες, κάτι που έκανε τις αποκλίσεις να μοιάζουν συνηθισμένες.
Έλλειψη συντονισμού και ελλιπής επίβλεψη
Ακόμα μία σημαντική παράμετρος που αναδεικνύεται στο πόρισμα είναι η κακή οργάνωση των βαρδιών. Θεωρητικά, η απογευματινή βάρδια έπρεπε να παραμένει για μία ώρα μετά την έναρξη της βραδινής, ώστε να εξασφαλιστεί η ομαλή μετάβαση. Στην πράξη, όμως, οι εργαζόμενοι της απογευματινής βάρδιας αποχωρούσαν αμέσως μόλις αναλάμβανε ο νυχτερινός σταθμάρχης. Έτσι, ο άπειρος σταθμάρχης βρέθηκε μόνος του το μοιραίο βράδυ, σε μια ώρα αιχμής για τα δρομολόγια.
Επιπλέον, η διάταξη του σταθμαρχείου είναι προβληματική. Όταν ο σταθμάρχης βρίσκεται στο γραφείο επικοινωνιών, δεν μπορεί να βλέπει τις σιδηροδρομικές γραμμές. Αυτό σημαίνει ότι δεν είχε οπτική επαφή με την πορεία των τρένων και δεν μπορούσε να διαπιστώσει έγκαιρα αν κάτι πήγαινε στραβά.
Η τραγωδία των Τεμπών φέρνει στην επιφάνεια ένα δίκτυο γεμάτο αδυναμίες και λάθη, όπου η ανθρώπινη αμέλεια συναντά συστημικές δυσλειτουργίες. Τα ευρήματα του πορίσματος δεν αφήνουν περιθώρια αμφισβήτησης: η έλλειψη ασφαλιστικών δικλείδων, η ανεπάρκεια στην εκπαίδευση και η κακή διαχείριση της κρίσιμης νυχτερινής βάρδιας συνέβαλαν σε ένα από τα χειρότερα σιδηροδρομικά δυστυχήματα στην ιστορία της χώρας.
Μηδενική λογοδοσία
Τα προβλήματα αυτά είχαν παγιωθεί σε ένα περιβάλλον μηδενικής λογοδοσίας και αδύναμης εποπτείας. Στο πόρισμα σημειώνεται ότι ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν είχαν σύστημα τακτικής αξιολόγησης των επιδόσεων του προσωπικού τους, ενώ ο ΟΣΕ δεν μεριμνούσε για προληπτική συντήρηση του υλικού του. Η δε ΡΑΣ, η ανεξάρτητη αρχή οποία χορηγεί πιστοποιητικά ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν είχε διαγνώσει κρίσιμες αδυναμίες και έχει ελλιπή εικόνα των επιδόσεων του σιδηρόδρομου. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αποδίδει στη ΡΑΣ εποπτικές υστερήσεις, υπενθυμίζοντας ότι και ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της ΕΕ, σε δύο ελέγχους το 2019 και το 2022, διαπίστωσε περιορισμένη εποπτική ικανότητα της Ρυθμιστικής Αρχής.
Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει ότι τα κενά και τα προβλήματα συνδέονται με τη βαθιά οικονομική κρίση της προηγούμενης δεκαετίας, που οδήγησε σε κακή συντήρηση, σε υποβάθμιση των υποδομών και σε ελλείψεις σε προσωπικό.
Απόλυτη ασυνεννοησία και αστοχίες
Εκτός από τα τραγικά γεγονότα της 28ης Φεβρουαρίου 2023, οι τρεις πραγματογνώμονες, δύο ξένοι κι ένας Έλληνας, εστιάζουν και στην πολυήμερη επιχείρηση έρευνας, διάσωσης και ταυτοποίησης των νεκρών που άρχισε μετά το δυστύχημα.
Το πόρισμά τους περιγράφει επιχειρησιακό χάος στο σημείο του δυστυχήματος, καθώς διαπιστώνει πως η αστυνομία δεν κατάφερε να περιφρουρήσει την περιοχή ανάλογα με τις ενδεδειγμένες πρακτικές, ενώ οι διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συνέχισαν να ενεργούν χωρίς ίχνος κεντρικού συντονισμού ή στρατηγικής κατεύθυνσης, με το κάθε σώμα να ακολουθεί τις εντολές των αξιωματικών του ερήμην των υπολοίπων.
Στο κείμενο αναφέρεται πως ακόμα και υπουργοί και γενικοί γραμματείς που βρέθηκαν στο σημείο ενεργούσαν ως «παρατηρητές», χωρίς να δίνουν εντολές. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν συστήθηκε διοικητική δομή που να δίνει κεντρικά εντολές στις διάφορες εμπλεκόμενες υπηρεσίες, ούτε επελέγη κάποιος Διευθυντής Επιχειρήσεων.
Για τη δε συντονιστική επιτροπή, η οποία συγκροτήθηκε επί τόπου λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων και συνεδρίασε δύο φορές, οι πραγματογνώμονες αναφέρουν πως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι έλαβε οποιαδήποτε κοινή απόφαση, ούτε κατέληξε σε κοινά σχέδια δράσης.
Από τα ευρήματα των ειδικών προκύπτει επίσης ότι η κακή διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος ήταν απόρροια της αντίληψης ότι δεν επρόκειτο για περιοχή που συνδέεται άμεσα με τη διαλεύκανση της τραγωδίας. Tο βάρος των ερευνών έπεσε εκείνες τις ημέρες στο σταθμαρχείο της Λάρισας και στις υποδομές του σταθμού, όπου κατασχέθηκε πληθώρα στοιχείων, σε μία προσπάθεια να αποσαφηνιστεί η άμεση αιτία της σύγκρουσης. Ως αποτέλεσμα, το σημείο του δυστυχήματος δεν χαρτογραφήθηκε, δεν έγιναν δειγματοληψίες, φωτογραφήσεις ή καταγραφές.
Ενδεικτικό αυτής της αντίληψης είναι ότι προσωπικά αντικείμενα των επιβαινόντων που περισυνελέγησαν γύρω από τους δύο συρμούς αρχικά αποθηκεύτηκαν στο αστυνομικό τμήμα Τεμπών ως απολεσθέντα αντικείμενα, τα οποία μπορούσαν να παραλάβουν επιζώντες και συγγενείς. Μόνο αφού πέρασαν έξι μήνες δόθηκε εντολή από τη Δικαιοσύνη να κατασχεθούν όσα αντικείμενα παρέμεναν στα χέρια της ΕΛΑΣ ως πειστήρια. Το πόρισμα καταγράφει πάντως την άμεση ανταπόκριση στην κατάσταση ανάγκης από το Πυροσβεστικό Σώμα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας και τις υπηρεσίες της Ελληνικής Αστυνομίας, που ανέλαβαν και την ταυτοποίηση των θυμάτων στον συντομότερο δυνατό χρόνο.
Οι πραγματογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταγράφουν σε οποιοδήποτε σημείο δόλο ή απόπειρα προμελετημένης καταστροφής στοιχείων, τονίζοντας αντίθετα πως υπήρχε έλλειψη κατανόησης του σωστού τρόπου διεξαγωγής της έρευνας. Γενικότερα, από το κείμενο δεν προκύπτει αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στα γεγονότα και στις πράξεις ή παραλείψεις πολιτικών προσώπων.
Στο σημείο αυτό επισημαίνεται ότι η απουσία ενός εξειδικευμένου αρμόδιου φορέα όπως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ επέτεινε το πρόβλημα της ορθής διερεύνησης, καθώς δεν υπήρχε ένα σώμα βέλτιστων πρακτικών και συμπερασμάτων που θα είχαν κωδικοποιηθεί με βάση τα προβλήματα των σιδηροδρόμων. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συγκροτήθηκε από την πρώτη κυβέρνηση Μητσοτάκη περίπου δύο μήνες πριν το δυστύχημα, στις αρχές του 2023. Έπρεπε να έχει συσταθεί, με ευρωπαϊκή οδηγία, από το 2004, δηλαδή σχεδόν δύο δεκαετίες νωρίτερα. Η στελέχωση του Οργανισμού με εμπειρογνώμονες έγινε τους μήνες μετά την τραγωδία.
Χρήζει περαιτέρω έρευνας η παρουσία πιθανού καυσίμου
Σχετικά με την πυρόσφαιρα και τις πυρκαγιές που εκδηλώθηκαν στη συνέχεια, η έρευνα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταλήγει σε οριστικό συμπέρασμα για τα αίτια, σημειώνοντας πως χρήζουν επιπλέον διερεύνησης και πρέπει να εξεταστούν από κορυφαίο επιστημονικό κέντρο του εξωτερικού. Σε κάθε περίπτωση, οι συντάκτες αποσαφηνίζουν πως τα περισσότερα θύματα έχασαν τη ζωή τους λόγω της σφοδρής μετωπικής σύγκρουσης.
Με βάση προσομοιώσεις (τις οποίες επέβλεπαν μέλη της επιτροπής τεχνικών συμβούλων των συγγενών των θυμάτων) και επιστημονικές αποτιμήσεις, εκτιμάται ότι η πυρόσφαιρα που καταγράφεται στα βίντεο του δυστυχήματος παραπέμπει στην πιθανή ύπαρξη ενός άγνωστου υγρού καυσίμου.
Προκειμένου να εξηγήσουν για ποιο λόγο η πιο εκτεταμένη και έντονη πυρκαγιά εκδηλώθηκε στα συντρίμμια του βαγονιού – κυλικείου της επιβατικής αμαξοστοιχίας, αντί για τα βαγόνια του εμπορικού τρένου, οι ερευνητές εκτιμούν πως μετά τον εκτροχιασμό του το βαγόνι – κυλικείο συγκρούστηκε με εμπορική φορτάμαξα όπου ενδέχεται να βρισκόταν άγνωστο καύσιμο, με συνέπεια το φερόμενο υλικό να εγκλωβιστεί εν μέρει στο κυλικείο και κατά τα άλλα να διασπαρεί στην περιοχή.
Σημειώνεται πως ένα από τα ειδικά ερευνητικά κέντρα που συμβουλεύτηκε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το ζήτημα, το σουηδικό RI.SI, συμπέρανε ότι η πυρόσφαιρα θα μπορούσε να είχε προκληθεί από τα έλαια σιλικόνης των μετασχηματιστών των ηλεκτρικών μηχανών. Οι μελετητές, όμως, έκριναν ότι οι ευρύτερες συνθήκες και τα ίχνη που άφησαν οι πυρκαγιές στα συντρίμμια δεν υποστηρίζουν αυτό το ενδεχόμενο.
Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει επίσης πως στα νεότερα βίντεο, όπου εικονίζεται η εμπορική αμαξοστοιχία λίγο πριν τη σύγκρουση, δεν αποτυπώνεται η παρουσία παράνομου φορτίου. Η αξιολόγηση της αυθεντικότητας και του αναλλοίωτου αυτών των βίντεο αναμένεται να ολοκληρωθεί τις επόμενες ημέρες από τα εργαστήρια της Ελληνικής Αστυνομίας.
Ένα ακόμα σημαντικό σημείο της έρευνας που εκκρεμεί είναι το κατά πόσον υλικά που χρησιμοποιούνται στα βαγόνια, στα καθίσματα για παράδειγμα, έχουν επιβραδυντικές ιδιότητες ώστε να μην καίγονται εύκολα και γρήγορα. Αυτό συνδέεται με τους λίγους επιβάτες που δεν αποκλείεται να έχασαν τη ζωή τους ως συνέπεια της πυρκαγιάς. Η σχετική μελέτη από ινστιτούτο της Γερμανίας δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμα.
Στο ερώτημα τι είδους χημικό ήταν αυτό που προκάλεσε την πυρόσφαιρα προς τα μέλη της Επιτροπής η απάντηση ήταν: Η αυτοψία του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έγινε για να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο που καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Έγιναν προσομοιώσεις αλλά το μόνο που μπορούμε να συμπεράνουμε είναι ότι δεν μπορούν να δικαιολογήσουν οι μηχανές του τρένου αυτή την πυρόσφαιρα.
Σχέδιο για την ανάταξη του σιδηρόδρομου
Το πόρισμα, τέλος, μαζί με συστάσεις για την αποφυγή ατυχημάτων και δυστυχημάτων στο μέλλον, στέκεται στο σχέδιο που υλοποιείται για την ανάταξη και τον εκσυγχρονισμό του σιδηρόδρομου, αναγνωρίζοντας ότι έχει γίνει πρόοδος μετά το δυστύχημα.
Αναφέρονται, μεταξύ άλλων, τα έργα για την εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφάλειας αμαξοστοιχιών όπως το ETCS, η ριζική αναδιοργάνωση των διάφορων φορέων μέσω της ενοποίησής τους σε μία σύγχρονη δημόσια εταιρεία και η αύξηση δημόσιας χρηματοδότησης προς τον ΟΣΕ. Παράλληλα, έχουν εκπονηθεί ή δρομολογούνται νέα μέτρα ασφαλείας. Ενδεικτικά παραδείγματα είναι η εγκατάσταση 300 καμερών ασφαλείας στο δίκτυο, η οποία έχει ολοκληρωθεί, και η κατάρτιση νέων διαδικασιών στις υπηρεσιακές τηλεπικοινωνίες.